博愛新聞　平成１１年　１０月号

最近、医療ミスが、テレビや新聞で報道されています。本当に医療荒廃が進んでいるのかもしれませんが、私の２０年の医師生活の結論は、どんなに細心の注意を払っても、思わぬミスをしてしまうことがあります。重症な疾患にミスはなく､むしろ､簡単な疾患に落とし穴があるのです。人間である以上､千回に一回ぐらいは､初歩的なミスほど､してしまうのです。しかし､ミスをしても､９９％は､重大な結果になりませんので､いままで、見過ごされてきました。今、ようやく､光があてられているのだと思います。

１、間違えてもそれをすぐに修正できるシステム（fail-safe system)

当院は、メディカル　チェック　コーディネーターを設け､単純なミスのダブルチェックをかけています。一人のミスが千分の一でも､ 二人でチェックすれば､百万分の一に減らせます。

２、誰が間違えたかを特定し､原因を究明する(原因の特定）

ミスが見つかった場合は､朝のミーティングにかけ、原因の究明と対策をたてます。ミスを責めるのではなく､誰でも､同じ間違いをしうるものとして教訓の場としております。

３、間違いを患者さんに知らせ､世間に対しても公表する(情報開示）

当院は、ミスを発見した場合、患者さんに必ず知らせます。重大なミスは公表します。

患者さんにお願いします。それでもミスが生じるかもしれませんので、少しでも、変だ(名前や薬など）と感じたら、すぐに、そばにいる職員にお尋ねください。